Приказ комитета социальной защиты населения г. Курска от 29.12.2014 N 140 "Об утверждении формы сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации, порядка его заполнения"
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КУРСКА
КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ГОРОДА КУРСКА
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2014 г. № 140
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКИ ПО СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПОРЯДКА ЕГО ЗАПОЛНЕНИЯ
В целях обеспечения предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, в соответствии с Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе - и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания от 18.09.2008 № 58-4-РС (ред. от 14.10.2014) "О дополнительных мерах социальной поддержки и социальной помощи семьям, детям и отдельным гражданам в решении их проблем социального неблагополучия и реализации возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций", приказываю:
1. Утвердить:
форму сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации согласно приложению 1;
порядок по заполнению сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации согласно приложению 2.
2. Отделу муниципальных выплат и льгот (Тарнавская Л.М.) обеспечить:
предоставление мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска с использованием сертификата и порядка его заполнения, утвержденных пунктом 1 настоящего приказа;
опубликование настоящего приказа в газете "Городские известия" и размещение на официальном сайте Администрации города Курска в сети "Интернет".
3. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения города Курска от 16.06.2014 № 60 "Об утверждении формы договора, сертификата на получение социально-медицинских услуг и порядка его заполнения".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
5. Приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Председатель комитета
С.В.ЦВИРОВА
Приложение 1
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 29 декабря 2014 г. № 140
СЕРТИФИКАТ НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ от ________ № _____
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
(полностью)
Адрес места жительства гражданина _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
Предельная стоимость социально-медицинских услуг и социальной
реабилитации ______________________________________________________________
Ф.И.О. представителя или члена семьи гражданина ___________________________
Адрес места жительства представителя или члена семьи гражданина ___________
___________________________________________________________________________
Подпись гражданина ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сертификат действителен для предъявления в медицинское учреждение
(организацию) в течение 45 календарных дней с даты выдачи.
___________________________________________________________________________
линия отреза
ТАЛОН № 1 СЕРТИФИКАТА ОТ ______________________ № _________
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОКАЗАННЫХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИ
1. Кем выдан ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),
оказавшего социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения гражданина _______________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность гражданина ___________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства гражданина ______________________________________
6. Виды полученных услуг: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Стоимость социально-медицинских услуг, оказанных: ______________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ____________________ ____________________________________
цифрами прописью
8. Период предоставления социально-медицинских услуг
___________________________________________________________________________
_____________________________________ ________________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
ТАЛОН № 2 СЕРТИФИКАТА ОТ ______________________ № ____________
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И СОЦИАЛЬНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ОКАЗАННЫХ В СТАЦИОНАРЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(ОРГАНИЗАЦИИ), А ТАКЖЕ ИНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ) ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИ
1. Кем выдан ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),
оказавшего социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения гражданина _______________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность гражданина ___________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства гражданина ______________________________________
6. Виды услуг: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации,
оказанных: ________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ____________________ _______________________________________
цифрами прописью
8. Период предоставления социально-медицинских услуг и социальной
реабилитации ______________________________________________________________
_____________________________________ ________________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
СЕРТИФИКАТ НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОТ ________________ № ______
Выдан комитетом социальной защиты населения города Курска
1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
(полностью)
2. Адрес места жительства гражданина ______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность гражданина ___________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
Председатель комитета ____________________ ___________________
подпись печать расшифровка подписи
4. Период предоставления социально-медицинских услуг и социальной
реабилитации ______________________________________________________________
5. Общая стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации,
оказанных по талону № 1 и талону № 2:
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ____________________ __________________________________________
цифрами прописью
_____________________________________ ________________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
Приложение 2
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 29 декабря 2014 г. № 140
ПОРЯДОК
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ПО СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
1. Сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняется комитетом социальной защиты населения города Курска и медицинскими учреждениями (организациями), оказывающими социально-медицинские услуги, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности, осуществляющими социальную реабилитацию и имеющими сертификат соответствия по оказанию реабилитационных услуг потребителям наркотических средств и психотропных веществ.
2. Сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации состоит из четырех частей:
первая часть - корешок сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации, предназначенный для подтверждения выдачи сертификата гражданам (далее - корешок сертификата);
вторая часть - талон № 1 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг, оказанных амбулаторно-поликлинически, предназначенный для оплаты социально-медицинских услуг медицинским учреждениям (организациям), оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также иным учреждениям (организациям) вне зависимости от формы собственности (далее - талон № 1 сертификата);
третья часть - талон № 2 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг и социальной реабилитации, оказанных в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности, предназначенный для оплаты социально-медицинских услуг и социальной реабилитации медицинским учреждениям (организациям), оказывающим стационарную помощь гражданам, а также для оплаты услуг иным учреждениям (организациям) вне зависимости от формы собственности, осуществляющим социальную реабилитацию в стационаре (далее - талон № 2 сертификата);
четвертая часть - сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации, служащий подтверждением оказания социально-медицинских услуг и социальной реабилитации.
3. Записи в сертификате на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации (далее - сертификат) выполняются разборчиво на русском языке ручкой черного, синего или фиолетового цвета.
4. Корешок сертификата заполняется комитетом социальной защиты населения города Курска:
в строке "Ф.И.О. гражданина" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Ф.И.О. представителя гражданина (члена семьи)" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
строка "Адрес места жительства представителя гражданина (члена семьи)" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
строка "Подпись получателя" должна содержать подпись гражданина или представителя гражданина (члена семьи), получившего сертификат на получение социально-медицинских услуг и социальной реабилитации.
5. Заполнение талона № 1 сертификата осуществляется медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:
в строке "Кем выдан" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности в соответствии с уставными документами;
строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
в строке "Дата рождения гражданина" указываются число, месяц, год рождения гражданина на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина;
в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги, оказанные гражданину медицинским учреждением (организацией) амбулаторно-поликлинически;
в строке "Стоимость социально-медицинских услуг, оказанных" указывается официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, в соответствии с его уставными документами;
в строке "составляет" указывается общая стоимость оказанных гражданину социально-медицинских услуг, оказанных амбулаторно-поликлинически.
Талон № 1 сертификата заверяется подписью руководителя медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности с расшифровкой и печатью.
6. Заполнение талона № 2 сертификата осуществляется медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:
в строке "Кем выдан" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги и социальной реабилитации, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности в соответствии с уставными документами;
строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
в строке "Дата рождения гражданина" указывается число, месяц, год рождения гражданина на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина;
в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги и социальная реабилитация, фактически оказанные гражданину в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности;
в строке "Стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации, оказанных" - официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию в соответствии с его уставными документами;
в строке "составляет" указывается общая стоимость оказанных гражданину социально-медицинских услуг и социальной реабилитации в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности.
Талон № 2 сертификата заверяется подписью руководителя медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности с расшифровкой и печатью.
7. Заполнение сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации осуществляется комитетом социальной защиты населения города Курска и медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:
строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документа, подтверждающего проживание на территории города Курска.
в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
Указанные строки сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняются комитетом социальной защиты населения города Курска, заверяются подписью председателя комитета с расшифровкой и печатью комитета;
в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг, оказанных" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности, осуществляющего социальную реабилитацию;
в строке "Составляет" указывается общая стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации по талону № 1 и талону № 2 цифрами и прописью.
Указанные строки сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняются медицинским учреждением (организацией), а также иным учреждением (организацией) вне зависимости от формы собственности, заверяются подписью руководителя с расшифровкой и печатью.
------------------------------------------------------------------
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КУРСКА
КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ГОРОДА КУРСКА
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2014 г. № 140
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКИ ПО СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПОРЯДКА ЕГО ЗАПОЛНЕНИЯ
В целях обеспечения предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, в соответствии с Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе - и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания от 18.09.2008 № 58-4-РС (ред. от 14.10.2014) "О дополнительных мерах социальной поддержки и социальной помощи семьям, детям и отдельным гражданам в решении их проблем социального неблагополучия и реализации возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций", приказываю:
1. Утвердить:
форму сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации согласно приложению 1;
порядок по заполнению сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации согласно приложению 2.
2. Отделу муниципальных выплат и льгот (Тарнавская Л.М.) обеспечить:
предоставление мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска с использованием сертификата и порядка его заполнения, утвержденных пунктом 1 настоящего приказа;
опубликование настоящего приказа в газете "Городские известия" и размещение на официальном сайте Администрации города Курска в сети "Интернет".
3. Признать утратившим силу приказ комитета социальной защиты населения города Курска от 16.06.2014 № 60 "Об утверждении формы договора, сертификата на получение социально-медицинских услуг и порядка его заполнения".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
5. Приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Председатель комитета
С.В.ЦВИРОВА
Приложение 1
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 29 декабря 2014 г. № 140
СЕРТИФИКАТ НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ от ________ № _____
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
(полностью)
Адрес места жительства гражданина _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина ______________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
Предельная стоимость социально-медицинских услуг и социальной
реабилитации ______________________________________________________________
Ф.И.О. представителя или члена семьи гражданина ___________________________
Адрес места жительства представителя или члена семьи гражданина ___________
___________________________________________________________________________
Подпись гражданина ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сертификат действителен для предъявления в медицинское учреждение
(организацию) в течение 45 календарных дней с даты выдачи.
___________________________________________________________________________
линия отреза
ТАЛОН № 1 СЕРТИФИКАТА ОТ ______________________ № _________
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОКАЗАННЫХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИ
1. Кем выдан ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),
оказавшего социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения гражданина _______________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность гражданина ___________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства гражданина ______________________________________
6. Виды полученных услуг: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Стоимость социально-медицинских услуг, оказанных: ______________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ____________________ ____________________________________
цифрами прописью
8. Период предоставления социально-медицинских услуг
___________________________________________________________________________
_____________________________________ ________________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
ТАЛОН № 2 СЕРТИФИКАТА ОТ ______________________ № ____________
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И СОЦИАЛЬНОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ОКАЗАННЫХ В СТАЦИОНАРЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(ОРГАНИЗАЦИИ), А ТАКЖЕ ИНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ) ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ФОРМЫ СОБСТВЕННОСТИ
1. Кем выдан ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),
оказавшего социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения гражданина _______________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность гражданина ___________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства гражданина ______________________________________
6. Виды услуг: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации,
оказанных: ________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ____________________ _______________________________________
цифрами прописью
8. Период предоставления социально-медицинских услуг и социальной
реабилитации ______________________________________________________________
_____________________________________ ________________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
СЕРТИФИКАТ НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОТ ________________ № ______
Выдан комитетом социальной защиты населения города Курска
1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
(полностью)
2. Адрес места жительства гражданина ______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность гражданина ___________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
Председатель комитета ____________________ ___________________
подпись печать расшифровка подписи
4. Период предоставления социально-медицинских услуг и социальной
реабилитации ______________________________________________________________
5. Общая стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации,
оказанных по талону № 1 и талону № 2:
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ____________________ __________________________________________
цифрами прописью
_____________________________________ ________________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
Приложение 2
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 29 декабря 2014 г. № 140
ПОРЯДОК
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
ПО СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
1. Сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняется комитетом социальной защиты населения города Курска и медицинскими учреждениями (организациями), оказывающими социально-медицинские услуги, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности, осуществляющими социальную реабилитацию и имеющими сертификат соответствия по оказанию реабилитационных услуг потребителям наркотических средств и психотропных веществ.
2. Сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации состоит из четырех частей:
первая часть - корешок сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации, предназначенный для подтверждения выдачи сертификата гражданам (далее - корешок сертификата);
вторая часть - талон № 1 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг, оказанных амбулаторно-поликлинически, предназначенный для оплаты социально-медицинских услуг медицинским учреждениям (организациям), оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также иным учреждениям (организациям) вне зависимости от формы собственности (далее - талон № 1 сертификата);
третья часть - талон № 2 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг и социальной реабилитации, оказанных в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности, предназначенный для оплаты социально-медицинских услуг и социальной реабилитации медицинским учреждениям (организациям), оказывающим стационарную помощь гражданам, а также для оплаты услуг иным учреждениям (организациям) вне зависимости от формы собственности, осуществляющим социальную реабилитацию в стационаре (далее - талон № 2 сертификата);
четвертая часть - сертификат на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации, служащий подтверждением оказания социально-медицинских услуг и социальной реабилитации.
3. Записи в сертификате на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации (далее - сертификат) выполняются разборчиво на русском языке ручкой черного, синего или фиолетового цвета.
4. Корешок сертификата заполняется комитетом социальной защиты населения города Курска:
в строке "Ф.И.О. гражданина" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Ф.И.О. представителя гражданина (члена семьи)" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
строка "Адрес места жительства представителя гражданина (члена семьи)" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
строка "Подпись получателя" должна содержать подпись гражданина или представителя гражданина (члена семьи), получившего сертификат на получение социально-медицинских услуг и социальной реабилитации.
5. Заполнение талона № 1 сертификата осуществляется медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:
в строке "Кем выдан" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности в соответствии с уставными документами;
строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
в строке "Дата рождения гражданина" указываются число, месяц, год рождения гражданина на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина;
в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги, оказанные гражданину медицинским учреждением (организацией) амбулаторно-поликлинически;
в строке "Стоимость социально-медицинских услуг, оказанных" указывается официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, в соответствии с его уставными документами;
в строке "составляет" указывается общая стоимость оказанных гражданину социально-медицинских услуг, оказанных амбулаторно-поликлинически.
Талон № 1 сертификата заверяется подписью руководителя медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности с расшифровкой и печатью.
6. Заполнение талона № 2 сертификата осуществляется медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:
в строке "Кем выдан" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги и социальной реабилитации, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности в соответствии с уставными документами;
строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
в строке "Дата рождения гражданина" указывается число, месяц, год рождения гражданина на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина;
в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги и социальная реабилитация, фактически оказанные гражданину в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности;
в строке "Стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации, оказанных" - официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию в соответствии с его уставными документами;
в строке "составляет" указывается общая стоимость оказанных гражданину социально-медицинских услуг и социальной реабилитации в стационаре медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности.
Талон № 2 сертификата заверяется подписью руководителя медицинского учреждения (организации), а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности с расшифровкой и печатью.
7. Заполнение сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации осуществляется комитетом социальной защиты населения города Курска и медицинскими учреждениями (организациями), оказавшими социально-медицинские услуги и социальную реабилитацию, а также иными учреждениями (организациями) вне зависимости от формы собственности:
строка "Ф.И.О. гражданина" - указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность гражданина, или документа, подтверждающего проживание на территории города Курска.
в строке "Документ, удостоверяющий личность гражданина" указывается название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
Указанные строки сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняются комитетом социальной защиты населения города Курска, заверяются подписью председателя комитета с расшифровкой и печатью комитета;
в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг, оказанных" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги, а также иного учреждения (организации) вне зависимости от формы собственности, осуществляющего социальную реабилитацию;
в строке "Составляет" указывается общая стоимость социально-медицинских услуг и социальной реабилитации по талону № 1 и талону № 2 цифрами и прописью.
Указанные строки сертификата на получение социальной поддержки по социально-медицинской помощи и социальной реабилитации заполняются медицинским учреждением (организацией), а также иным учреждением (организацией) вне зависимости от формы собственности, заверяются подписью руководителя с расшифровкой и печатью.
------------------------------------------------------------------