АДМИНИСТРАЦИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 1 декабря 2014 г. № 469

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ

В соответствии с Порядком безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами для клинического использования при оказании медицинской помощи медицинских организаций Курской области, медицинских организаций уполномоченных органов местного самоуправления, образовательных организаций, научных организаций, подведомственных органам исполнительной власти Курской области, а также организаций частной системы здравоохранения, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Курской области, утвержденным постановлением Администрации Курской области от 26.11.14 № 768-па, приказываю:
1. Утвердить прилагаемые:
1) форму заявки на безвозмездное обеспечение донорской кровью и (или) ее компонентами на очередной календарный год;
2) форму плана безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами;
3) форму акта безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов;
4) форму отчета об использовании переданной безвозмездно донорской крови и (или) ее компонентов.
2. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на начальника управления организации и развития медицинской помощи (А.В. Коновалов).

Председатель комитета
О.В.НОВИКОВА





Форма

Утверждена
приказом
комитета здравоохранения Курской области
от 1 декабря 2014 г. № 469

Угловой штамп Главному врачу
учреждения ОБУЗ "КОКСПК"


Годовая заявка ________________________________________________________
наименование организации
на безвозмездное обеспечение донорской кровью
и (или) ее компонентами на 20__ календарный год

№ п/п
Наименование компонента крови (эритроцитсодержащие компоненты крови; плазма свежезамороженная; концентрат тромбоцитов)
Единица измерения (литры; доза )
Количество
Месяц поставки
1.




2.




3.





___________________________________ ____________/______________
наименование должности руководителя подпись фамилия, инициалы



Форма

Утверждена
приказом
комитета здравоохранения Курской области
от 1 декабря 2014 г. № 469

УТВЕРЖДЕН
приказом комитета
здравоохранения
Курской области
от "__" ___________ 20__
г. № __

План
безвозмездного обеспечения донорской кровью и (или) ее компонентами
для клинического использования при оказании медицинской помощи в
рамках реализации программы государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на
территории Курской области медицинских организаций Курской области,
медицинских организаций уполномоченных органов местного
самоуправления, образовательных организаций, научных организаций,
подведомственных органам исполнительной власти Курской области,
на 20__ год

№ п/п
Наименование организации
Объем эритроцитсодержащих компонентов крови, л
Объем свежезамороженной плазмы, л
Количество концентрата тромбоцитов, доза 
Месяц поставки





















Форма

Утверждена
приказом
комитета здравоохранения Курской области
от 1 декабря 2014 г. № 469

Акт № ___ от "__" _________ 20__ г.
о безвозмездной передаче донорской крови и (или) ее компонентов

Мы, нижеподписавшиеся, организация-отправитель ________________________
(полное наименование)
в лице _____________________, действующего на основании __________________,
(должность, Ф.И.О.)
и организация-получатель __________________________________________________
(полное наименование)
в лице ____________________, действующего на основании ___________________,
(должность, Ф.И.О.)
в соответствии с Порядком безвозмездного обеспечения донорской кровью и
(или) ее компонентами для клинического использования при оказании
медицинской помощи медицинских организаций Курской области, медицинских
организаций уполномоченных органов местного самоуправления, образовательных
организаций, научных организаций, подведомственных органам исполнительной
власти Курской области, а также организаций частной системы
здравоохранения, участвующих в реализации программы государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи на территории Курской области, утвержденным постановлением
Администрации Курской области от 26.11.14 № 768-па, составили настоящий
акт о следующем:

Организация-отправитель безвозмездно передает, а организация-получатель
безвозмездно принимает следующие гемокомпоненты:

№ п/п
Наименование гемокомпонентов
Ед. измерения
Количество
1



2




Отправитель: Получатель:
ИНН ИНН
КПП КПП
Юридический адрес: Юридический адрес:
Руководитель организации Руководитель организации
(уполномоченное (уполномоченное
лицо) лицо)
________ _______________ ________ _______________
подпись расшифровка подпись расшифровка
м.п. м.п.



Форма

Утверждена
приказом
комитета здравоохранения Курской области от
от 1 декабря 2014 г. № 469

Отчет ______________________________________ за 20__ год
Наименование медицинской организации
об использовании переданной безвозмездно донорской крови и (или) ее
компонентов

1. Количество перелитых трансфузионных сред

№ п/п
Наименование трансфузионной среды
Единица измерения
Остаток на 01.01.20_ (отчетного года)
Перелито всего по организации
Остаток на 01.01.20_ (следующего года)
Перелито в профильном отделении
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Эритроцитная масса
л








2
Эритроцитная масса фильтрованная
л








3
Эритроцитная взвесь
л








4
Эритроцитная взвесь фильтрованная
л








5
СЗП карантинизированная
л








6
Концентрат тромбоцитов. доз
доз.








7
10% р-р альбумина
л








8
Кровезаменители
л









Всего перелито _____________ литров, ____________ доз

2. Количество проведенных трансфузий компонентов, препаратов
крови, кровезаменителей

№ п/п
Наименование компонента крови
Проведено трансфузий, всего
Проведено трансфузий в профильном отделении
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
1
2
3
4
5
6
7
8
1
Эритроцитная масса






2
Эритроцитная масса фильтрованная






3
Эритроцитная взвесь






4
Эритроцитная взвесь фильтрованная






5
СЗП карантинизированная






6
Концентрат тромбоцитов






7
10% р-р альбумина







Всего трансфузий ________________

3. Число больных, которым проведены трансфузии

№ п/п
Наименование компонента крови
Число больных, всего
Число больных в профильном отделении
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
(название отделения)
1
2
3
4
5
6
7
8
1
Эритроцитная масса






2
Эритроцитная масса фильтрованная






3
Эритроцитная взвесь






4
Эритроцитная взвесь фильтрованная






5
СЗП карантинизированная






6
Концентрат тромбоцитов






7
10% р-р альбумина






8
Кровезаменители







Всего больных ____________

Руководитель организации (уполномоченное лицо)

___________ _______________________
подпись расшифровка подписи

М.П.


------------------------------------------------------------------