Приказ комитета социальной защиты населения г. Курска от 16.06.2014 N 60 "Об утверждении формы договора, сертификата на получение социально-медицинских услуг и порядка его заполнения"
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КУРСКА
КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ГОРОДА КУРСКА
ПРИКАЗ
от 16 июня 2014 г. № 60
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ДОГОВОРА, СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОРЯДКА ЕГО ЗАПОЛНЕНИЯ
В целях организации предоставления социально-медицинских услуг по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, в соответствии с Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания в от 20 мая 2014 года № 86-5-РС "О внесении изменений и дополнений в решение Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года № 58-4-РС "О дополнительных мерах социальной поддержки и социальной помощи семьям, детям и отдельным гражданам в решении их проблем социального неблагополучия и реализации возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций", приказываю:
1. Утвердить:
форму договора на оказание социально-медицинских услуг (приложение 1);
форму сертификата на получение социально-медицинских услуг (приложение 2);
порядок по заполнению сертификата на получение социально-медицинских услуг (приложение 3).
2. Отделу муниципальных выплат и льгот (Тарнавская Л.М.) обеспечить:
предоставление мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска с использованием форм договора, сертификата и порядка его заполнения, утвержденных пунктом 1 настоящего приказа;
опубликование настоящего приказа в газете "Городские известия" и размещение на официальном сайте Администрации города Курска в сети "Интернет".
3. Приказ вступает в силу с момента его официального опубликования.
Председатель комитета
С.В.ЦВИРОВА
Приложение 1
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 16 июня 2014 г. № 60
ФОРМА ДОГОВОРА
НА ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № _____
г. Курск "__" ________________ 20__ г.
"____________________________________________________________________",
лицензия на право осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________, именуемое в дальнейшем
"Исполнитель", в лице _______________________________________, действующего
на основании _____________________________________________________________,
Ф.И.О. _____________________________________________________, именуемый
в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны,
Комитет социальной защиты населения города Курска, именуемый в
дальнейшем "Плательщик", в лице председателя комитета социальной защиты
населения города Курска Цвировой Светланы Витальевны, действующего на
основании Положения, а все вместе именуемые в дальнейшем "Стороны",
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказывать на возмездной основе необходимые социально-медицинские услуги (в том числе профилактические, лечебно-диагностические, реабилитационные), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, в условиях стационара/амбулаторно (нужное подчеркнуть), а Плательщик принимает на себя обязательство возмещать стоимость оказанных социально-медицинских услуг в порядке и на условиях, предусмотренных Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года 58-4-РС (в редакции от 20 мая 2014 года № 86-5-РС), и настоящим договором.
Подписанием настоящего договора Исполнитель подтверждает свое соответствие требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям (организациям), установленным пунктом 2.6 Порядка предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года 58-4-РС (в редакции от 20 мая 2014 года № 86-5-РС).
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Заказчик имеет право:
2.1.1. Получать квалифицированные социально-медицинские услуги после предъявления Исполнителю сертификата на получение социально-медицинских услуг, выданного Плательщиком, и подписания Плательщиком настоящего договора.
2.1.2. Получать информацию о стоимости оказанных услуг на любом этапе стационарного обследования и лечения (за исключением выходных и праздничных дней).
2.1.3. Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисками, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.2. Заказчик обязуется:
2.2.1. Ознакомиться с правилами внутреннего распорядка медицинского учреждения (организации) и соблюдать их.
2.2.2. Выполнять назначения лечащего врача.
2.2.3. Сообщать лечащему врачу все сведения о состоянии своего здоровья.
2.2.4. В случае любых изменений состояния здоровья немедленно сообщать об этом лечащему (дежурному) врачу.
2.2.5. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление социально-медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений.
2.2.6. Возместить за свой счет убытки в случае причинения ущерба имуществу Исполнителя.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Определять длительность лечения, объем социально-медицинских услуг.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. Оказывать социально-медицинские услуги при предъявлении Заказчиком сертификата установленной формы на получение социально-медицинских услуг после подписания Плательщиком настоящего договора.
Перечень услуг, оказываемых в соответствии с настоящим договором:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4.2. Ознакомить Заказчика при поступлении в стационар с правилами внутреннего распорядка медицинского учреждения (организации).
2.4.3. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему договору социально-медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения на территории Российской Федерации.
2.4.4. В случаях, указанных в пунктах 2.5.3, 2.5.4 настоящего договора, вернуть Плательщику денежные средства, полученные в качестве возмещения стоимости оказанных социально-медицинских услуг в 15-дневный срок, начиная от даты получения от Плательщика соответствующего уведомления.
2.5. Плательщик имеет право:
2.5.1. Получать от Исполнителя информацию о ходе (результатах) оказания социально-медицинских услуг.
2.5.2. В случае выявления несоответствия Исполнителя установленным требованиям, в связи с предоставлением недостоверных или неполных сведений Заказчику и (или) Плательщику до истечения срока действия настоящего договора, Плательщик вправе расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке без возмещения стоимости оказанных Исполнителем социально-медицинских услуг, уведомив об этом Исполнителя.
2.5.3. В случае выявления несоответствия Исполнителя установленным требованиям после истечения срока действия настоящего договора Плательщик вправе требовать возврата денежных средств, перечисленных Исполнителю в соответствии с условиями настоящего договора.
2.5.4. При отказе Исполнителя вернуть денежные средства, указанные в пункте 2.5.3 настоящего договора, в добровольном порядке Плательщик имеет право взыскать данную сумму в судебном порядке.
2.6. Плательщик обязан:
2.6.1. Проверить соответствие Исполнителя требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям (организациям), установленным Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года 58-4-РС (в редакции от 20 мая 2014 года № 86-5-РС), как своими силами, так и силами третьих лиц.
2.6.2. Обеспечить возмещение Исполнителю стоимости оказанных социально-медицинских услуг в соответствии с разделом 3 настоящего договора.
3. Порядок возмещения расходов Исполнителю
3.1. Возмещение затрат Исполнителю осуществляется после оказания Заказчику социально-медицинских услуг и подписания акта оказанных услуг.
3.2. Возмещение стоимости социально-медицинских услуг Исполнителю производится Плательщиком на основании акта оказанных услуг и талона № 1 сертификата и (или) талона № 2 сертификата.
Сумма возмещения не может превышать 40 тысяч рублей.
3.3. Для возмещения стоимости социально-медицинских услуг Исполнитель представляет Плательщику документы, указанные в пункте 3.2 настоящего договора, не позднее 10 дней после подписания акта оказанных услуг.
3.5. Плательщик производит возмещение стоимости социально-медицинских услуг в срок не позднее 20 банковских дней со дня предоставления Плательщику документов, указанных в пункте 3.2 настоящего договора, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
4. Ответственность Сторон
4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Конфиденциальность
5.1. Исполнитель и Плательщик обязуются хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика за социально-медицинскими услугами, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании, лечении.
6. Сроки исполнения
6.1. Максимальный срок предоставления социально-медицинских услуг по настоящему договору - 45 календарных дней, начиная от даты подписания настоящего договора Сторонами.
6.2. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.
7. Реквизиты сторон
Заказчик: Исполнитель: Плательщик:
Ф.И.О. Комитет социальной
защиты населения
города Курска
Адрес: 305007, город Курск,
ул. Пигорева 2/17
Паспортные данные:
Подпись: _________________ Подпись руководителя: Председатель комитета
____________________ _________ С.В. Цвирова
Расшифровка
подписи:__________________ _____________ Ф.И.О.
Приложение 2
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 16 июня 2014 г. № 60
ФОРМА СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ N_____ от
Ф.И.О. заказчика __________________________________________________________
(полностью)
Адрес места жительства заказчика __________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заказчика _______________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
Стоимость социально-медицинских услуг _____________________________________
Ф.И.О. представителя заказчика (члена семьи) ______________________________
Адрес места жительства представителя заказчика (члена семьи)
___________________________________________________________________________
Подпись получателя ________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
ТАЛОН № 1 СЕРТИФИКАТА ОТ __________ № ______
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОКАЗАННЫХ АМБУЛАТОРНО
1. Кем выдан ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),
оказавшего социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. заказчика _______________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения заказчика ________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность заказчика ____________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства заказчика _______________________________________
6. Дата подписания трехстороннего договора ________________________________
7. Дата подписания акта оказанных услуг: __________________________________
8. Виды услуг: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общая стоимость социально-медицинских услуг (с учетом стоимости услуг по
талону № 2):
_____________________________________ ______________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
ТАЛОН № 2 СЕРТИФИКАТА ОТ __________ № ______
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОКАЗАННЫХ В СТАЦИОНАРЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ)
1. Кем выдан ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),
оказавшего социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. заказчика _______________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения заказчика ________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность заказчика ____________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства заказчика _______________________________________
6. Дата подписания трехстороннего договора ________________________________
7. Дата подписания акта оказанных услуг: __________________________________
8. Виды услуг: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общая стоимость социально-медицинских услуг (с учетом стоимости услуг по
талону № 1): ______________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ___________________ __________________________________________
цифрами прописью
_____________________________________ ______________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
СЕРТИФИКАТ НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ОТ _______ № _____
Выдан комитетом социальной защиты населения города Курска
1. Ф.И.О. заказчика _______________________________________________________
(полностью)
2. Адрес места жительства заказчика _______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность заказчика ____________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
Председатель комитета __________________ _______________________
подпись печать расшифровка подписи
4. Общая стоимость социально-медицинских услуг, оказанных: ________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ___________________ __________________________________________
цифрами прописью
_____________________________________ ______________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
Приложение 3
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 16 июня 2014 г. № 60
ПОРЯДОК
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
1. Сертификат на получение социально-медицинских услуг заполняется медицинскими учреждениями (организациями), оказывающими социально-медицинские услуги, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги):
при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по психиатрии-наркологии;
при осуществлении стационарной медицинской помощи по психиатрии-наркологии.
Сертификат на получение социально-медицинских услуг выдается гражданам (представителям или членам семьи) на основании заявления о выдаче сертификата в календарном году в период с 1 января по 1 октября.
2. Сертификат на получение социально-медицинских услуг состоит из четырех частей:
первая часть - корешок сертификата на получение социально-медицинских услуг, предназначенный для подтверждения выдачи сертификата на получение социально-медицинских услуг;
вторая часть - талон № 1 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг, предназначенный для оплаты медицинским учреждениям (организациям), оказавшим социально-медицинские услуги амбулаторно;
третья часть - талон № 2 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг, предназначенный для оплаты медицинским учреждениям (организациям), оказавшим социально-медицинские услуги в стационаре;
четвертая часть - сертификат на получение социально-медицинских услуг, служащий подтверждением оказания социально-медицинских услуг.
3. Пункты 1, 2, 3 сертификата на получение социально-медицинских услуг и корешок сертификата на получение социально-медицинских услуг заполняются комитетом социальной защиты населения города Курска при предъявлении заказчиком паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, либо при предъявлении представителем заказчика (членом семьи заказчика) своего паспорта и паспорта заказчика и иных документов, установленных Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания в от 20 мая 2014 года № 86-5-РС "О внесении изменений и дополнений в решение Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года № 58-4-РС "О дополнительных мерах социальной поддержки и социальной помощи семьям, детям и отдельным гражданам в решении их проблем социального неблагополучия и реализации возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций".
Талон № 1 и талон № 2 сертификата на возмещение стоимости социально-медицинских услуг заполняются медицинским учреждением (организацией) на основании акта оказанных услуг, являющегося приложением к договору на оказание социально-медицинских услуг.
4. Записи в сертификате на получение социально-медицинских услуг выполняются разборчиво на русском языке ручкой синего или фиолетового цвета.
5. При заполнении корешка сертификата на получение социально-медицинских услуг:
в строке "Ф.И.О. заказчика" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество заказчика в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Ф.И.О. представителя заказчика (члена семьи)" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
строка "Адрес места жительства представителя заказчика (члена семьи)" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
строка "Подпись получателя" должна содержать подпись заказчика или представителя заказчика (члена семьи), получившего сертификат на получение социально-медицинских услуг.
6. При заполнении талона № 1 и талона № 2 сертификата на получение социально-медицинских услуг:
в строке "Кем выдан" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации) в соответствии с уставными документами;
строка "Ф.И.О. заказчика" - указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в строке "Дата рождения заказчика" указываются число, месяц, год рождения заказчика на основании записи в документе, удостоверяющем личность;
в строке "Документ, удостоверяющий личность заказчика" указываются название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Ф.И.О., адрес представителя заказчика (члена семьи)" фамилия, имя и отчество указываются полностью, без сокращений, адрес заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Дата заключения трехстороннего договора" указываются число, месяц и год подписания трехстороннего договора на оказание социально-медицинских услуг всеми сторонами договора;
в строке "Наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги" указывается официальное наименование медицинского учреждения (организации) в соответствии с его уставными документами;
в строке "Дата подписания акта оказанных услуг" указываются число, месяц и год подписания акта оказанных услуг, являющегося неотъемлемой частью договора на оказание социально-медицинских услуг;
в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги, фактически оказанные заказчику медицинским учреждением (организацией) амбулаторно;
в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг (с учетом стоимости услуг по талону № 2" указывается общая стоимость оказанных заказчику социально-медицинских услуг медицинским учреждением (организацией) амбулаторно.
При заполнении талона № 2 сертификата на получение социально-медицинских услуг:
строка "Ф.И.О. заказчика" - указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в строке "Дата рождения заказчика" - указывается число, месяц, год рождения заказчика на основании записи в документе, удостоверяющем личность;
в строке "Документ, удостоверяющий личность заказчика" указываются название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
строка "Адрес регистрации места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;
в строке "Ф.И.О., адрес представителя заказчика (члена семьи)" фамилия, имя и отчество указываются полностью, без сокращений, адрес заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;
в строке "Дата заключения трехстороннего договора" указываются число, месяц и год подписания трехстороннего договора на оказание социально-медицинских услуг всеми сторонами договора;
в строке "Дата подписания акта оказанных услуг" указываются число, месяц и год подписания акта оказанных услуг, являющегося неотъемлемой частью договора на оказание социально-медицинских услуг;
в строке "Наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги" указывается официальное наименование медицинского учреждения (организации) в соответствии с его уставными документами;
в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги, фактически оказанные заказчику в стационаре медицинского учреждения (организации);
в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг с учетом стоимости услуг по талону № 1" указывается общая стоимость оказанных заказчику социально-медицинских услуг в стационаре медицинского учреждения (организации).
Талон № 1 и талон № 2 сертификата на получение социально-медицинских услуг заверяются подписью руководителя медицинского учреждения (организации) с расшифровкой и печатью.
7. При заполнении сертификата на получение социально-медицинских услуг:
в строке "Ф.И.О. заказчика" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество заказчика в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Документ, удостоверяющий личность заказчика" указываются название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ).
Пункты 1, 2, 3 сертификата на получение социально-медицинских услуг заверяется подписью председателя комитета социальной защиты населения города Курска с расшифровкой и печатью комитета социальной защиты населения:
в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг, оказанных:" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшей социально-медицинские услуги;
в строке "Составляет" указывается общая стоимость социально-медицинских услуг по талону № 1 и талону № 2 цифрами и прописью.
Пункт 4 сертификата на получение социально-медицинских услуг заверяется подписью руководителя медицинского учреждения (организации) с расшифровкой и печатью данного медицинского учреждения (организации).
------------------------------------------------------------------
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КУРСКА
КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ГОРОДА КУРСКА
ПРИКАЗ
от 16 июня 2014 г. № 60
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ДОГОВОРА, СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОРЯДКА ЕГО ЗАПОЛНЕНИЯ
В целях организации предоставления социально-медицинских услуг по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, в соответствии с Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания в от 20 мая 2014 года № 86-5-РС "О внесении изменений и дополнений в решение Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года № 58-4-РС "О дополнительных мерах социальной поддержки и социальной помощи семьям, детям и отдельным гражданам в решении их проблем социального неблагополучия и реализации возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций", приказываю:
1. Утвердить:
форму договора на оказание социально-медицинских услуг (приложение 1);
форму сертификата на получение социально-медицинских услуг (приложение 2);
порядок по заполнению сертификата на получение социально-медицинских услуг (приложение 3).
2. Отделу муниципальных выплат и льгот (Тарнавская Л.М.) обеспечить:
предоставление мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска с использованием форм договора, сертификата и порядка его заполнения, утвержденных пунктом 1 настоящего приказа;
опубликование настоящего приказа в газете "Городские известия" и размещение на официальном сайте Администрации города Курска в сети "Интернет".
3. Приказ вступает в силу с момента его официального опубликования.
Председатель комитета
С.В.ЦВИРОВА
Приложение 1
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 16 июня 2014 г. № 60
ФОРМА ДОГОВОРА
НА ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ № _____
г. Курск "__" ________________ 20__ г.
"____________________________________________________________________",
лицензия на право осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________, именуемое в дальнейшем
"Исполнитель", в лице _______________________________________, действующего
на основании _____________________________________________________________,
Ф.И.О. _____________________________________________________, именуемый
в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны,
Комитет социальной защиты населения города Курска, именуемый в
дальнейшем "Плательщик", в лице председателя комитета социальной защиты
населения города Курска Цвировой Светланы Витальевны, действующего на
основании Положения, а все вместе именуемые в дальнейшем "Стороны",
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Заказчик поручает, а Исполнитель обязуется оказывать на возмездной основе необходимые социально-медицинские услуги (в том числе профилактические, лечебно-диагностические, реабилитационные), отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, в условиях стационара/амбулаторно (нужное подчеркнуть), а Плательщик принимает на себя обязательство возмещать стоимость оказанных социально-медицинских услуг в порядке и на условиях, предусмотренных Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года 58-4-РС (в редакции от 20 мая 2014 года № 86-5-РС), и настоящим договором.
Подписанием настоящего договора Исполнитель подтверждает свое соответствие требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям (организациям), установленным пунктом 2.6 Порядка предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года 58-4-РС (в редакции от 20 мая 2014 года № 86-5-РС).
2. Права и обязанности Сторон
2.1. Заказчик имеет право:
2.1.1. Получать квалифицированные социально-медицинские услуги после предъявления Исполнителю сертификата на получение социально-медицинских услуг, выданного Плательщиком, и подписания Плательщиком настоящего договора.
2.1.2. Получать информацию о стоимости оказанных услуг на любом этапе стационарного обследования и лечения (за исключением выходных и праздничных дней).
2.1.3. Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисками, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.2. Заказчик обязуется:
2.2.1. Ознакомиться с правилами внутреннего распорядка медицинского учреждения (организации) и соблюдать их.
2.2.2. Выполнять назначения лечащего врача.
2.2.3. Сообщать лечащему врачу все сведения о состоянии своего здоровья.
2.2.4. В случае любых изменений состояния здоровья немедленно сообщать об этом лечащему (дежурному) врачу.
2.2.5. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление социально-медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений.
2.2.6. Возместить за свой счет убытки в случае причинения ущерба имуществу Исполнителя.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Определять длительность лечения, объем социально-медицинских услуг.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. Оказывать социально-медицинские услуги при предъявлении Заказчиком сертификата установленной формы на получение социально-медицинских услуг после подписания Плательщиком настоящего договора.
Перечень услуг, оказываемых в соответствии с настоящим договором:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.4.2. Ознакомить Заказчика при поступлении в стационар с правилами внутреннего распорядка медицинского учреждения (организации).
2.4.3. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему договору социально-медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения на территории Российской Федерации.
2.4.4. В случаях, указанных в пунктах 2.5.3, 2.5.4 настоящего договора, вернуть Плательщику денежные средства, полученные в качестве возмещения стоимости оказанных социально-медицинских услуг в 15-дневный срок, начиная от даты получения от Плательщика соответствующего уведомления.
2.5. Плательщик имеет право:
2.5.1. Получать от Исполнителя информацию о ходе (результатах) оказания социально-медицинских услуг.
2.5.2. В случае выявления несоответствия Исполнителя установленным требованиям, в связи с предоставлением недостоверных или неполных сведений Заказчику и (или) Плательщику до истечения срока действия настоящего договора, Плательщик вправе расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке без возмещения стоимости оказанных Исполнителем социально-медицинских услуг, уведомив об этом Исполнителя.
2.5.3. В случае выявления несоответствия Исполнителя установленным требованиям после истечения срока действия настоящего договора Плательщик вправе требовать возврата денежных средств, перечисленных Исполнителю в соответствии с условиями настоящего договора.
2.5.4. При отказе Исполнителя вернуть денежные средства, указанные в пункте 2.5.3 настоящего договора, в добровольном порядке Плательщик имеет право взыскать данную сумму в судебном порядке.
2.6. Плательщик обязан:
2.6.1. Проверить соответствие Исполнителя требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям (организациям), установленным Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года 58-4-РС (в редакции от 20 мая 2014 года № 86-5-РС), как своими силами, так и силами третьих лиц.
2.6.2. Обеспечить возмещение Исполнителю стоимости оказанных социально-медицинских услуг в соответствии с разделом 3 настоящего договора.
3. Порядок возмещения расходов Исполнителю
3.1. Возмещение затрат Исполнителю осуществляется после оказания Заказчику социально-медицинских услуг и подписания акта оказанных услуг.
3.2. Возмещение стоимости социально-медицинских услуг Исполнителю производится Плательщиком на основании акта оказанных услуг и талона № 1 сертификата и (или) талона № 2 сертификата.
Сумма возмещения не может превышать 40 тысяч рублей.
3.3. Для возмещения стоимости социально-медицинских услуг Исполнитель представляет Плательщику документы, указанные в пункте 3.2 настоящего договора, не позднее 10 дней после подписания акта оказанных услуг.
3.5. Плательщик производит возмещение стоимости социально-медицинских услуг в срок не позднее 20 банковских дней со дня предоставления Плательщику документов, указанных в пункте 3.2 настоящего договора, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
4. Ответственность Сторон
4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Конфиденциальность
5.1. Исполнитель и Плательщик обязуются хранить в тайне информацию о факте обращения Заказчика за социально-медицинскими услугами, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании, лечении.
6. Сроки исполнения
6.1. Максимальный срок предоставления социально-медицинских услуг по настоящему договору - 45 календарных дней, начиная от даты подписания настоящего договора Сторонами.
6.2. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.
7. Реквизиты сторон
Заказчик: Исполнитель: Плательщик:
Ф.И.О. Комитет социальной
защиты населения
города Курска
Адрес: 305007, город Курск,
ул. Пигорева 2/17
Паспортные данные:
Подпись: _________________ Подпись руководителя: Председатель комитета
____________________ _________ С.В. Цвирова
Расшифровка
подписи:__________________ _____________ Ф.И.О.
Приложение 2
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 16 июня 2014 г. № 60
ФОРМА СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
КОРЕШОК СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ N_____ от
Ф.И.О. заказчика __________________________________________________________
(полностью)
Адрес места жительства заказчика __________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заказчика _______________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
Стоимость социально-медицинских услуг _____________________________________
Ф.И.О. представителя заказчика (члена семьи) ______________________________
Адрес места жительства представителя заказчика (члена семьи)
___________________________________________________________________________
Подпись получателя ________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
ТАЛОН № 1 СЕРТИФИКАТА ОТ __________ № ______
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОКАЗАННЫХ АМБУЛАТОРНО
1. Кем выдан ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),
оказавшего социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. заказчика _______________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения заказчика ________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность заказчика ____________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства заказчика _______________________________________
6. Дата подписания трехстороннего договора ________________________________
7. Дата подписания акта оказанных услуг: __________________________________
8. Виды услуг: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общая стоимость социально-медицинских услуг (с учетом стоимости услуг по
талону № 2):
_____________________________________ ______________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
ТАЛОН № 2 СЕРТИФИКАТА ОТ __________ № ______
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ СТОИМОСТИ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОКАЗАННЫХ В СТАЦИОНАРЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ)
1. Кем выдан ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения (организации),
оказавшего социально-медицинские услуги)
2. Ф.И.О. заказчика _______________________________________________________
(полностью)
3. Дата рождения заказчика ________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность заказчика ____________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства заказчика _______________________________________
6. Дата подписания трехстороннего договора ________________________________
7. Дата подписания акта оказанных услуг: __________________________________
8. Виды услуг: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общая стоимость социально-медицинских услуг (с учетом стоимости услуг по
талону № 1): ______________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ___________________ __________________________________________
цифрами прописью
_____________________________________ ______________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
СЕРТИФИКАТ НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ОТ _______ № _____
Выдан комитетом социальной защиты населения города Курска
1. Ф.И.О. заказчика _______________________________________________________
(полностью)
2. Адрес места жительства заказчика _______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность заказчика ____________________________
___________________________________________________________________________
(название, номер, серия, кем и когда выдан)
Председатель комитета __________________ _______________________
подпись печать расшифровка подписи
4. Общая стоимость социально-медицинских услуг, оказанных: ________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование медицинского учреждения (организации)
составляет: ___________________ __________________________________________
цифрами прописью
_____________________________________ ______________ ____________________
Должность руководителя подпись печать расшифровка подписи
медицинского учреждения (организации)
Приложение 3
к приказу
комитета социальной защиты населения
города Курска
от 16 июня 2014 г. № 60
ПОРЯДОК
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ СЕРТИФИКАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ
СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
1. Сертификат на получение социально-медицинских услуг заполняется медицинскими учреждениями (организациями), оказывающими социально-медицинские услуги, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги):
при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по психиатрии-наркологии;
при осуществлении стационарной медицинской помощи по психиатрии-наркологии.
Сертификат на получение социально-медицинских услуг выдается гражданам (представителям или членам семьи) на основании заявления о выдаче сертификата в календарном году в период с 1 января по 1 октября.
2. Сертификат на получение социально-медицинских услуг состоит из четырех частей:
первая часть - корешок сертификата на получение социально-медицинских услуг, предназначенный для подтверждения выдачи сертификата на получение социально-медицинских услуг;
вторая часть - талон № 1 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг, предназначенный для оплаты медицинским учреждениям (организациям), оказавшим социально-медицинские услуги амбулаторно;
третья часть - талон № 2 на возмещение стоимости социально-медицинских услуг, предназначенный для оплаты медицинским учреждениям (организациям), оказавшим социально-медицинские услуги в стационаре;
четвертая часть - сертификат на получение социально-медицинских услуг, служащий подтверждением оказания социально-медицинских услуг.
3. Пункты 1, 2, 3 сертификата на получение социально-медицинских услуг и корешок сертификата на получение социально-медицинских услуг заполняются комитетом социальной защиты населения города Курска при предъявлении заказчиком паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, либо при предъявлении представителем заказчика (членом семьи заказчика) своего паспорта и паспорта заказчика и иных документов, установленных Порядком предоставления мер социальной поддержки по социально-медицинской помощи алкоголе- и наркозависимым жителям города Курска, утвержденным решением Курского городского Собрания в от 20 мая 2014 года № 86-5-РС "О внесении изменений и дополнений в решение Курского городского Собрания от 18 сентября 2008 года № 58-4-РС "О дополнительных мерах социальной поддержки и социальной помощи семьям, детям и отдельным гражданам в решении их проблем социального неблагополучия и реализации возможностей по преодолению сложных жизненных ситуаций".
Талон № 1 и талон № 2 сертификата на возмещение стоимости социально-медицинских услуг заполняются медицинским учреждением (организацией) на основании акта оказанных услуг, являющегося приложением к договору на оказание социально-медицинских услуг.
4. Записи в сертификате на получение социально-медицинских услуг выполняются разборчиво на русском языке ручкой синего или фиолетового цвета.
5. При заполнении корешка сертификата на получение социально-медицинских услуг:
в строке "Ф.И.О. заказчика" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество заказчика в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Ф.И.О. представителя заказчика (члена семьи)" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
строка "Адрес места жительства представителя заказчика (члена семьи)" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
строка "Подпись получателя" должна содержать подпись заказчика или представителя заказчика (члена семьи), получившего сертификат на получение социально-медицинских услуг.
6. При заполнении талона № 1 и талона № 2 сертификата на получение социально-медицинских услуг:
в строке "Кем выдан" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации) в соответствии с уставными документами;
строка "Ф.И.О. заказчика" - указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в строке "Дата рождения заказчика" указываются число, месяц, год рождения заказчика на основании записи в документе, удостоверяющем личность;
в строке "Документ, удостоверяющий личность заказчика" указываются название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Ф.И.О., адрес представителя заказчика (члена семьи)" фамилия, имя и отчество указываются полностью, без сокращений, адрес заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Дата заключения трехстороннего договора" указываются число, месяц и год подписания трехстороннего договора на оказание социально-медицинских услуг всеми сторонами договора;
в строке "Наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги" указывается официальное наименование медицинского учреждения (организации) в соответствии с его уставными документами;
в строке "Дата подписания акта оказанных услуг" указываются число, месяц и год подписания акта оказанных услуг, являющегося неотъемлемой частью договора на оказание социально-медицинских услуг;
в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги, фактически оказанные заказчику медицинским учреждением (организацией) амбулаторно;
в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг (с учетом стоимости услуг по талону № 2" указывается общая стоимость оказанных заказчику социально-медицинских услуг медицинским учреждением (организацией) амбулаторно.
При заполнении талона № 2 сертификата на получение социально-медицинских услуг:
строка "Ф.И.О. заказчика" - указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в строке "Дата рождения заказчика" - указывается число, месяц, год рождения заказчика на основании записи в документе, удостоверяющем личность;
в строке "Документ, удостоверяющий личность заказчика" указываются название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ);
строка "Адрес регистрации места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;
в строке "Ф.И.О., адрес представителя заказчика (члена семьи)" фамилия, имя и отчество указываются полностью, без сокращений, адрес заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;
в строке "Дата заключения трехстороннего договора" указываются число, месяц и год подписания трехстороннего договора на оказание социально-медицинских услуг всеми сторонами договора;
в строке "Дата подписания акта оказанных услуг" указываются число, месяц и год подписания акта оказанных услуг, являющегося неотъемлемой частью договора на оказание социально-медицинских услуг;
в строке "Наименование медицинского учреждения (организации), оказавшего социально-медицинские услуги" указывается официальное наименование медицинского учреждения (организации) в соответствии с его уставными документами;
в строке "Виды услуг" указываются социально-медицинские услуги, фактически оказанные заказчику в стационаре медицинского учреждения (организации);
в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг с учетом стоимости услуг по талону № 1" указывается общая стоимость оказанных заказчику социально-медицинских услуг в стационаре медицинского учреждения (организации).
Талон № 1 и талон № 2 сертификата на получение социально-медицинских услуг заверяются подписью руководителя медицинского учреждения (организации) с расшифровкой и печатью.
7. При заполнении сертификата на получение социально-медицинских услуг:
в строке "Ф.И.О. заказчика" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество заказчика в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
строка "Адрес места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем проживание на территории города Курска;
в строке "Документ, удостоверяющий личность заказчика" указываются название документа, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, название органа (учреждения), выдавшего документ).
Пункты 1, 2, 3 сертификата на получение социально-медицинских услуг заверяется подписью председателя комитета социальной защиты населения города Курска с расшифровкой и печатью комитета социальной защиты населения:
в строке "Общая стоимость социально-медицинских услуг, оказанных:" указывается полное официальное наименование медицинского учреждения (организации), оказавшей социально-медицинские услуги;
в строке "Составляет" указывается общая стоимость социально-медицинских услуг по талону № 1 и талону № 2 цифрами и прописью.
Пункт 4 сертификата на получение социально-медицинских услуг заверяется подписью руководителя медицинского учреждения (организации) с расшифровкой и печатью данного медицинского учреждения (организации).
------------------------------------------------------------------